Χορήγηση αναλώσιμων στον ΕΟΠΥΥ

Οι κατηγορίες αναλώσιμου υγειονομικού υλικού και ο τρόπος με τον οποίο καθεμιά από αυτές αποζημιώνεται από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. σύμφωνα με την τελευταία τροποποίηση του Κανονισμού Λειτουργίας του Οργανισμού (ΦΕΚ Β 1233, 11/4/2012).

ΑΝΑΛΩΣΙΜΟ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟ ΥΛΙΚΟ:
Το αναλώσιμο υγειονομικό υλικό το προμηθεύονται οι ασφαλισμένοι από τις Αποθήκες, τα Φαρμακεία και τα Ιατρεία του Οργανισμού, όπου τούτο προβλέπεται ή από το ελεύθερο εμπόριο, με ιατρική γνωμάτευση του θεράποντα ιατρού, κατόπιν έγκρισης του ελεγκτή ιατρού του Οργανισμού. Στην ιατρική γνωμάτευση ισχύος έως ενός έτους, αιτιολογείται η αναγκαιότητα χορήγησης του υλικού και καθορίζεται το χρονικό διάστημα χορήγησής του καθώς και η απαραίτητη ανά μήνα ποσότητα.
Με αποφάσεις του Προέδρου μπορεί να χορηγηθεί με συνταγή μικρή ποσότητα υγειονομικού υλικού, εφόσον η αναγκαιότητά του είναι προφανής και περιττεύει η ιατρική γνωμάτευση. Το αντίτιμο αγοράς από το ελεύθερο εμπόριο του αναλωσίμου υγειονομικού υλικού καταβάλλεται από τον Οργανισμό στον ασφαλισμένο που το έχει πληρώσει μετά από αφαίρεση του προβλεπόμενου από τις κατωτέρω διατάξεις ποσοστού συμμετοχής.
Το ποσοστό συμμετοχής των ασφαλισμένων στην αξία του αναλωσίμου υγειονομικού υλικού που προμηθεύονται από το εμπόριο είναι 25%.
Δεν καταβάλλουν συμμετοχή για το Υγειονομικό Υλικό:
Α. οι ασφαλισμένοι που προμηθεύονται το Υλικό από τις Αποθήκες, τα Φαρμακεία και Ιατρεία του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
Β. οι παραπληγικοί, οι τετραπληγικοί, οι νεφροπαθείς που υποβάλλονται σε συνεχή θεραπεία υποκατάστασης ή έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού, οι πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι, οι πάσχοντες από σκλήρυνση κατά πλάκας καθώς και οι υποβληθέντες σε μεταμόσχευση συμπαγών ή ρευστών οργάνων και οι ΗIV θετικοί ασθενείς.
Γ. Οι χρόνια πάσχοντες για τη δαπάνη αγοράς των παρακάτω ειδών αναλώσιμου υγειονομικού υλικού: καθετήρων ουρήθρας, ουροσυλλεκτών, υλικών παρά φύσει στομίων και των παρακολουθημάτων τους, υλικών αποσιδήρωσης, συρίγγων ινσουλίνης μιας χρήσης, επιθεμάτων, βελονών φυσιγγοσυρίγγων, βελονών χορήγησης ινσουλίνης, σκαρφιστήρων (για λήψη αίματος) και αναλωσίμων των συσκευών χορηγήσεως ινσουλίνης, τραχειοσωλήνων και υλικών τραχειοστομίας, υλικών για χρησιμοποίηση συσκευών συνεχούς έγχυσης φαρμάκων ή συνεχούς έκχυσης και ταινιών μέτρησης σακχάρου αίματος, συσκευών άπνοιας και συσκευών σίτισης.
Ι. Τα αναλώσιμα υλικά διαβήτη (ταινίες μέτρησης, βελόνες, σκαρφιστήρες) χορηγούνται ως εξής:
• Για τους ινσουλινοεξαρτόμενους πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη (διαβήτης τύπου Ι), χορηγούνται έως 200 ταινίες μέτρησης σακχάρου στο αίμα / μήνα, έως 150 σκαρφιστήρες ανά μήνα, έως 100 βελόνες ανά μήνα και έως 50 ταινίες μέτρησης κετονών στο αίμα ανά έτος.
• Για τους ινσουλινοθεραπευόμενους πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη που (διαβήτης τύπου ΙΙ), χορηγούνται έως 100 ταινίες μέτρησης σακχάρου στο αίμα/μήνα, έως 50 σκαρφιστήρες ανά μήνα ή 100 ανά δίμηνο, έως 50 βελόνες ανά μήνα και έως 30 ταινίες μέτρησης κετονών στο αίμα ανά έτος.
• Για τους πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη που λαμβάνουν αντιδιαβητικά δισκία, χορηγούνται έως 50 ταινίες μέτρησης σακχάρου στο αίμα / δίμηνο και έως 200 σκαρφιστήρες / έτος.
• Σε διαβήτη κύησης, χορηγούνται έως 150 ταινίες μέτρησης σακχάρου στο αίμα/μήνα, 150 βελόνες/ μήνα και έως 150 σκαρφιστήρες / μήνα.
• Για τους πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη που αντιμετωπίζονται με διαιτητική αγωγή, χορηγούνται έως 50 ταινίες μέτρησης σακχάρου στο αίμα / τρίμηνο, έως 50 σκαρφιστήρες/ τρίμηνο και έως 100 σκαρφιστήρες το έτος.
• Για τους πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη που κάνουν χρήση αντλίας συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης, χορηγούνται έως 200 ταινίες μέτρησης σακχάρου στο αίμα/μήνα, έως 200 σκαρφιστήρες το μήνα, 100 βελόνες για χορήγηση ινσουλίνης με πένα / εξάμηνο (σε περίπτωση εμπλοκής αντλίας ή πρόσθετης δόσης).
Σε περίπτωση που απαιτούνται επιπλέον ποσότητες από τις ανωτέρω ορισθείσες, θα πρέπει να προσκομίζεται απαραίτητα αιτιολογημένη γνωμάτευση του θεράποντος ιατρού, όπου θα αναφέρεται η ανάγκη για την πρόσθετη αιτούμενη ποσότητα.
ΙΙ. Συσκευές έγχυσης φαρμάκων:
α) η αντλία χορήγησης ινσουλίνης χορηγείται με κάλυψη της δαπάνης 100%, μετά από έγκριση του ΑΥΣ. Αντικατάστασή της γίνεται μετά από έγκριση του ΑΥΣ και παρέλευση πενταετίας.
β)για συσκευές έγχυσης φαρμάκων που φέρουν εμφυτευόμενα συστήματα αποδίδεται το 90% της δαπάνης, μετά από έγκριση του ΑΥΣ.
γ) για τις αναλώσιμες συσκευές χημειοθεραπείας ανάλογα με το θεραπευτικό σχήμα και μέχρι 5 το μήνα, με κάλυψη της δαπάνης 100%.
δ) για αναλώσιμες συσκευές αναλγησίας μέχρι 10 το μήνα (υποδόριες), με κάλυψη της δαπάνης 100%.
ΙΙΙ.
α) Επιθέματα για κατακλύσεις, διαβητικά έλκη, φλεβικά έλκη, αρτηριακά έλκη, εγκαύματα και άλλα έλκη, αναλόγως του τύπου έλκους, της περιοχής όπου βρίσκεται και του επιπέδου εξιδρώματος, μετά από ιατρική γνωμάτευση ή παραπεμπτικό, σύμφωνα με τα κάτωθι:
1. Για έλκη, μερικού πάχους δέρματος καλύπτεται δαπάνη μέχρι του ποσού των 200€ το μήνα, η οποία αντιστοιχεί κατ’ ελάχιστο σε 10 τμχ το μήνα.
2. Για έλκη, ολικού πάχους δέρματος, καλύπτεται δαπάνη μέχρι του ποσού των 400€ το μήνα η οποία αντιστοιχεί κατ’ ελάχιστο σε 15 τεμάχια.
β) Οστομικά υλικά ως εξής:
1. Είδη κολοστομίας, σάκκοι αυτοκόλλητοι καλύπτεται δαπάνη μέχρι του ποσού των 300€ το μήνα η οποία αντιστοιχεί κατ’ ελάχιστο σε 60 τεμάχια το μήνα.
2. Είδη κολοστομίας, σύστημα δύο τεμαχίων, σάκκοι καλύπτεται δαπάνη μέχρι του ποσού των 300€ το μήνα η οποία αντιστοιχεί κατ’ ελάχιστο σε 60 τεμάχια το μήνα και βάσεις 10 τεμάχια.
3. Είδη κολοστομίας, σύστημα υποκλεισμού, καλύπτεται δαπάνη μέχρι του ποσού των 300€ το μήνα η οποία αντιστοιχεί κατ’ ελάχιστο σε 1 τεμάχιο το εξάμηνο, τάπες ή κάλυμμα στομίας 30 τεμάχια το μήνα, αποχετευτικοί σάκκοι κατ’ ελάχιστο 30 τεμάχια το μήνα.
4. Είδη ειλεοστομίας, σάκκοι αυτοκόλλητοι καλύπτεται δαπάνη μέχρι του ποσού των 250€ το μήνα η οποία αντιστοιχεί κατ’ ελάχιστο σε 30 τεμάχια το μήνα.
5. Είδη ειλεοστομίας, σύστημα δύο τεμαχίων, σάκκοι καλύπτεται δαπάνη μέχρι του ποσού των 250€ το μήνα η οποία αντιστοιχεί κατ’ ελάχιστο σε 30 τεμάχια το μήνα και βάσεις 10 τεμάχια.
6. Είδη ουρητηροστομίας, σάκκοι αυτοκόλλητοι καλύπτεται δαπάνη μέχρι του ποσού των 250€ το μήνα η οποία αντιστοιχεί κατ’ ελάχιστο σε 35 τεμάχια το μήνα.
7. Είδη ουρητηροστομίας, σύστημα δύο τεμαχίων, σάκκοι καλύπτεται δαπάνη μέχρι του ποσού των 250€ το μήνα η οποία αντιστοιχεί κατ’ ελάχιστο σε 35 τεμάχια το μήνα και βάσεις 10 τεμάχια.
8. Είδη για λοιπές στομίες (νεφροστομία, θωρακοστομία, συρίγγιο), σάκκοι και βάσεις κατά τη γνωμάτευση και μέχρι του ποσού των € 250 το μήνα.
Στα ανωτέρω αποζημιούμενα ποσά ανά κατηγορία περιλαμβάνεται και η δαπάνη προμήθειας των παρακάτω ειδών: ζώνη στήριξης σάκων, καθαριστικό δέρματος, προστατευτικό δέρματος, προϊόντα αντιμετώπισης ερεθισμών δέρματος.
γ) Απλό υγειονομικό υλικό για τη διενέργεια περιτοναϊκής κάθαρσης μέχρι 150€ το μήνα, η αναγκαιότητα της οποίας πιστοποιείται από γνωμάτευση νεφρολόγου ιατρού και την προσκόμιση του παραστατικού αγοράς του.
δ) Καθετήρες – ουροσυλλέκτες:
1. Καθετήρες κύστεως σιλικόνης καλύπτεται δαπάνη μέχρι του ποσού των 45€ το μήνα η οποία αντιστοιχεί κατ’ ελάχιστο σε 1 τεμάχιο το μήνα και ουροσυλλέκτες κατ’ ελάχιστο 10 τεμάχια το μήνα.
2. Ειδικά για περιπτώσεις αισθητικής παραπληγίας, καλύπτεται δαπάνη για περιπεϊκούς καθετήρες μέχρι του ποσού των 300€ το μήνα, η οποία αντιστοιχεί κατ’ ελάχιστο σε 90 τεμάχια το μήνα καθετήρες και 90 τεμάχια το μήνα ουροσυλλέκτες. Επίσης για την ίδια περίπτωση παρέχονται υλικά αυτοκαθετηριασμού (υδρόφιλοι καθετήρες αυτοκαθετηριασμού με ουροσυλλέκτες), μέχρι του ποσού των € 640 το μήνα, σύμφωνα με γνωμάτευση ιατρού και την προσκόμιση (μια φορά κατ’ έτος) ουροδυναμικής μελέτης, από την οποία προκύπτει ο αριθμός κενώσεων της κύστης.
ε) τραχειοστομίες:
1. τραχειοσωλήνες, 3 τμχ το μήνα για το πρώτο τρίμηνο και εφόσον υφίσταται ανάγκη δύο μεταλλικούς τραχειοσωλήνες το χρόνο
2. καθετήρες αναρρόφησης, 50 τμχ το μήνα για το πρώτο τρίμηνο
3. φίλτρα τραχειοστομίας, σύμφωνα με γνωμάτευση
στ) ταινίες μετρήσεως αίματος και λευκώματος στα ούρα, έως 30τμχ. το μήνα.
ζ) Σύστημα υψηλού αυτοϋποκλυσμού, συσκευή 1 τεμάχιο ανά εξάμηνο, μέχρι του ποσού των €150, και καθετήρες με μπαλονάκι κατ’ ελάχιστο 15 τεμάχια το μήνα και μέχρι του ποσού των €220.
η) ειδικά για τους πάσχοντες από μεσογειακή αναιμία
τα είδη και οι ποσότητες ορίζονται ως εξής:
• Καθετήρας αποσιδήρωσης (1 τεμ./ημέρα).
• Πεταλούδες αποσιδήρωσης πλάγιας ή κάθετης τοποθέτησης: 1 τεμάχιο ανά ημέρα.
• Αντλίες (ελαστομερείς) μιας χρήσης για έγχυση φαρμάκου αποσιδήρωσης. Η ποσότητα ορίζεται ανάλογα με την περίπτωση και όχι πάνω από 30 τεμάχια μηνιαίως, με μέγιστο αποδιδόμενο ποσό τα 25€ ανεξαρτήτου δαπάνης.
ι) Πρόθεση σιλικόνης 1 τεμάχιο και στηθόδεσμος μαστεκτομής έως 2 τεμάχια το έτος και μέχρι του ποσού των €200 το έτος. Επί διπλής μαστεκτομής, πρόθεση σιλικόνης έως 2 τεμάχια το έτος.
Σε περίπτωση χορήγησης λιγότερων τεμαχίων το ποσό αποζημίωσης διαμορφώνεται αναλογικά με το ανώτατο όριο αποζημίωσης ανά περίπτωση, για όλες τις ανωτέρω περιπτώσεις της κατηγορίας ΙΙΙ. Σε περίπτωση που απαιτούνται επιπλέον ποσότητες ή δαπάνες από τις ανωτέρω ορισθείσες ως μέγιστες, θα πρέπει να προσκομίζεται απαραίτητα αιτιολογημένη γνωμάτευση του θεράποντος ιατρού, όπου θα αναφέρεται η ανάγκη για την πρόσθετη αιτούμενη ποσότητα καθώς και εγκριτική απόφαση Ειδικής Υγειονομικής Επιτροπής ή του Α.Υ.Σ.
Οι ανωτέρω τιμές, στις οποίες περιλαμβάνεται ο ΦΠΑ, διαμορφώνονται σύμφωνα με τις τιμές που προκύπτουν από τη βάση δεδομένων του παρατηρητηρίου τιμών του άρθρου 24 του Ν. 3846/2010 (Α΄ , 66) ή εκτός αν με απόφαση του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. έχουν ορισθεί χαμηλότερες κατ’ εφαρμογή του άρθρου 32 παρ. 4 του ίδιου νόμου.
IV. Διαλύματα και Εξαρτήματα (συστήματα) συνεχούς φορητής ή αυτοματοποιημένης περιτοναϊκής κάθαρσης.
Τα υλικά αυτά θα αποζημιώνονται βάσει των συμβατικών τιμών της ΕΠΥ και, όπου δεν υπάρχουν συμβάσεις, βάσει παρατηρητηρίου τιμών.
V. Διαγνωστικά σκευάσματα απεικονιστικών εξετάσεων:
Οι σκιαγραφικές ουσίες αποζημιώνονται από το Ταμείο ως εξής:
α) στις περιπτώσεις κατά τις οποίες είναι εκ των προτέρων γνωστό ότι απαιτείται σκιαγραφική ουσία για την πραγματοποίηση της εξέτασης ο γιατρός θα αναγράφει σε συνταγή τη σκιαγραφική ουσία, στη συνήθη για την εξέταση ποσότητα, την οποία ο ασφαλισμένος θα εκτελεί σε φαρμακείο της προτίμησης του και θα προσκομίζει τη σκιαγραφική ουσία στο συμβεβλημένο εργαστήριο στο οποίο παραπέμπεται για εξέταση
β) στις περιπτώσεις κατά τις οποίες δεν είναι δυνατή η έκδοση συνταγής τότε η απόδοση δαπάνης αγοράς της σκιαγραφικής ουσίας είναι δυνατή εφόσον το τιμολόγιο ή απόδειξη αγοράς έχει εκδοθεί στο όνομα του ασφαλισμένου και έχει επικολληθεί η ταινία γνησιότητας της σκιαγραφικής ουσίας.
Τα γαληνικά σκευάσματα αποζημιώνονται με συνταγή και ποσοστό συμμετοχής ανάλογα με τη διάγνωση.
Χορηγείται η αξία των φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων και των φαρμακευτικών ουσιών που τα αποτελούν καθώς και η φαρμακοτεχνική εργασία, σύμφωνα με την ισχύουσα κάθε φορά κοστολόγηση. Τα ομοιοπαθητικά φάρμακα και τα καλλυντικά δεν αποζημιώνονται.
VI. Προϊόντα ειδικής διατροφής:
Χορηγούνται ειδικά προϊόντα και σκευάσματα ειδικής διατροφής, που είναι απαραίτητα για τη διαιτητική αγωγή στους πάσχοντες από:
1. μεταβολικά νοσήματα (π.χ. φαινυλκετονουρία, γαλακτοζαιμία),
2. κοιλιοκάκη,
3. δυσαπορρόφηση από: α) φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, β) σύνδρομο βραχέος εντέρου, εκτομή ειλεού, γ) μερική γαστρεκτομή με γαστρονηστιδοαναστόμωση (Billroth II), δ) ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα (έως 3 χρόνια χορήγηση των ειδικών προϊόντων), ε) ακτινική εντερίτιδα και ακτινική οισοφαγίτιδα στ) αγαμμασφαιριναιμία,
4. κυστική ίνωση (χορηγούνται ειδικά τρόφιμα για ειδικούς ιατρικούς σκοπούς και σύμπλεγμα βιταμινών ABDEK),
5. σε βαριά πάσχοντες που σιτίζονται μέσω γαστροστομίας ή / και νηστιδοστομίας
6. σε παιδιά με αλλεργία στο γάλα αγελάδος χορηγούνται θεραπευτικά γάλατα έως την ηλικία των 2 ετών, για χορήγηση πέραν των 2 ετών είναι απαραίτητη η προσκόμιση RAST – TEST,
7. σε πρόωρα και λιποβαρή νεογνά μέχρι την ηλικία των 6 μηνών καθώς και σε νεογνά με νεκρωτική εντεροκολίτιδα ή με βραχύ έντερο.
8. μυασθένεια, νόσο Parkinson, νόσο κινητικού νευρώνα, σύνδρομο Down (χορηγείται ειδικό συμπλήρωμα συνένζυμου COQ−10).
Για την πιστοποίηση της νόσου απαιτείται γνωμάτευση Διευθυντή Πανεπιστημιακής Κλινικής, Κλινικής του Ε.Σ.Υ. ή Στρατιωτικού Νοσοκομείου σχετικής με την πάθηση ειδικότητας κατά περίπτωση, στην οποία αναφέρεται η πάθηση του ασθενούς, η ανάγκη χρησιμοποίησης των ειδικών προϊόντων και σκευασμάτων, καθώς και η μηνιαία ποσότητα κάθε είδους, ύστερα από έγκριση του αρμόδιου ελεγκτή του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Η σχετική γνωμάτευση ισχύει έως ένα (1) έτος από την ημερομηνία έκδοσή της.
Με απόφαση του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. καθορίζονται ανώτατες τιμές για τα παραπάνω σκευάσματα ειδικής διατροφής κατ’ εφαρμογή του άρθρ. 32 παρ. 4 του Ν. 3846/2010, ή ανώτατες τιμές ανά ασθένεια, καθώς και τα όρια δαπάνης πάνω από τα οποία απαιτείται έγκριση Ειδικής Υγειονομικής Επιτροπής ή του Α.Υ.Σ. Επίσης, με απόφαση του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. μπορεί να εγκρίνεται η χορήγηση ιατροτεχνολογικών προϊόντων, συμπληρωμάτων διατροφής, φαρμακευτικών και λοιπών ειδών, απαραίτητων για την αποκατάσταση της υγείας των ασφαλισμένων του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
Το παρόν άρθρο ισχύει από 1/1/2012.



Εθνικής Αντίστασης 173 - 175,
Εμπορικό κέντρο Φοίνικας
55134 - Καλαμαριά - Θεσσαλονίκη

Τηλ: 2310 471776
Fax: 2310 227525
emails